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Solidarität im Gesundheitssystem – Abkehr nötig?

Frühere Negativentwicklungen im Gesundheitssystem gaben Anlass, die Solidarität unter den Versicherten als Hauptziel im Krankenversicherungsgesetz zu formulieren. Dabei soll vordergründig das Ungleichgewicht zwischen gesunden und kranken Versicherten, reichen und armen, sowie jungen und alten Patienten ausbalanciert werden. Vor dem Hintergrund enormer Gesundheitskosten stellt sich die Frage, ob sich das Solidaritätsprinzip in der Schweiz bewährt hat oder eine Abkehr in Richtung Verursacherprinzip zu erwägen ist.

Solidarität steht für einen unbedingten Zusammenhalt und gegenseitige Unterstützung. Um diese im Gesundheitssystem zu gewährleisten, wurde selbiges mit mehreren Steuerungsinstrumenten ausgestattet. Da in der Schweiz die Prämien einkommensunabhängig sind, stellen individuelle Prämienverbilligungen eine Erleichterung für finanziell schlechter gestellte Personen dar. Hier lässt sich ein deutlicher Unterschied zu Deutschland erkennen, wo Leistungen zwar auch je nach Bedürftigkeit in Anspruch genommen werden können, die Beiträge sich aber nach dem Einkommen richten. Bei der Spitalfinanzierung, einem weiteren Instrument, übernehmen die Kantone die stationären Leistungen bis zu maximal 50 Prozent. Da dies auf die Höhe der risikounabhängigen Prämien drückt, wird somit die Solidarität zwischen arm und reich gestärkt. Weil die Prämien zudem - unabhängig vom Alter und Geschlecht - innerhalb eines Kantons gleich sind, erhöht sich die Solidarität zwischen gesunden und kranken Versicherten. Dazu tragen auch das Versicherungsobligatorium, die Freizügigkeit bei der Wahl der Krankenversicherung und der Risikoausgleich bei. Anhand letzterem werden die variierenden Kosten, die von Versicherten mit unterschiedlichen Gesundheitsprofilen erzeugt werden, unter den Versicherern ausgeglichen. Folgt man den Stimmen einiger Gesundheitsökonomen, ist der Risikoausgleich bisher nicht wirksam genug. Der Grund: die Indikatoren Alter, Geschlecht und Kanton sind schlichtweg nicht ausreichend aussagekräftig für eine Umverteilung der Kosten. Desweiteren führen die Solidaritätsbestrebungen zuweilen zu einem Wettkampf um gute Risiken unter den Versicherern. Wunschkandidaten sind bestenfalls jung und männlich, um Risikopatienten wie Frauen, Ältere und chronisch Kranke machen die Kassen gerne einen grossen Bogen. Auch wenn gesetzlich niemand von der Grundversicherung ausgeschlossen werden darf, kann man nicht unterbinden, dass Gesunde häufig zu billigen Krankenkassen abwandern, wogegen Kranke eher selten den Versicherer wechseln. Die Folge: Entsolidarisierung, welche zudem durch eine steigende Selbstbeteiligung an den Gesundheitskosten verstärkt wird.

Doch ergibt sich noch ein weiteres Dilemma aus der Solidarität. Soll die Gesellschaft finanziell für selbstverschuldete Patienten haften, für Raucher etwa? Das Verursacherprinzip, welches für risikogerechte Prämien plädiert, setzt genau hier an. Konkret bedeutet es, dass gesundheitsschädigendes Verhalten mit höheren Prämien bestraft werden soll. Sobald man jedoch Grenzen zwischen den Erkrankten zieht, begibt man sich auf sehr dünnes Eis. Denn wo die schicksalsbedingte Krankheit aufhört und die selbstverschuldete anfängt, wird kaum auszumachen sein. Vorschläge, die sich auf die Wahlfreiheit des Leistungskatalogs beziehen, werden ähnlich kontrovers diskutiert wie eine obligatorische Pflegeversicherung ab 50 Jahren. Die Nutzniesser dieser Reformen wären wieder einmal die Jungen und Gesunden.

Die Problematik mit der Solidarität geht eng einher mit der Finanzierung des Gesundheitssystems. Es darf die Frage gestellt werden, ob die Schweiz als eines der reichsten Länder der Welt nicht eine moralische Verantwortung trägt. Bejaht man dies, darf die Solidarität mit schwächeren Mitgliedern der Gesellschaft nicht von Sparmassnahmen überrollt werden. In den ebenfalls reichen skandinavischen Ländern wird ein Grossteil der öffentlichen Gesundheitsleistungen über Staatsabgaben finanziert. Ein grundverschiedenes Bild zeigt sich in der Schweiz: hier haben die Kantone und Gemeinden in den letzten Jahren ihren Beitrag zu den Gesundheitskosten zurückgekurbelt.



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